유심폐기 확인서

유심폐기 확인서 생성 도우미

한국의 행정 및 업무 규정에 맞춘 **유심폐기 확인서** 양식을 손쉽게 작성하세요.

데이터 관리

데이터 파일 불러오기 (.json)

1. 계약자 인적사항

성명

주소

생년월일

2. 유심 폐기 현황 (최대 3개)

폐기 유심 1

폐기 유심 2

폐기 유심 3

3. 확인 및 제출 정보

실제 폐기 확인일

입회자 (폐기 요청자)

대리점명 (확인 기관)

생성된 유심폐기 확인서 미리보기

**팁:** 버튼 클릭 후 '대상을 PDF로 저장'하세요.

[별지 제5호 서식]

폐 기 확 인 서

1. 계약자 인적사항

성명		생년월일
주소

2. 폐기 현황 (유심 정보)

품목 (유형)	통신사	ICCID/일련번호	계약번호 (전화번호)	폐기 일자	비고
유심(SIM)					-
유심(SIM)					-
유심(SIM)					-

위 계약자는 **개인정보 보호법** 및 통신사와의 **계약 해지 규정**에 따라 상기 목록에 기재된 **유심(SIM) 카드**에 대한 **물리적 파기 (천공, 절단 등)**를 현재 폐기하였음을 확인합니다.

붙임:

• -

입회자 (계약자): 성명: 서명/인:

확인 기관 (대리점 직인): 대리점명: 대리점 직인